Dra Ciáudia Jacyntho
(Rio de Janeiro)
ários cânceres têm
sido associados a
alguns tipos de vírus. Por exemplo, o linfoma de Burkit com o vírus de
EpsteinBarr, o hepatocarcinoma (câncer de fígado) com o vírus das hepatites B e
C, o vírus herpes do tipo 8 com o sarcoma de Kaposi etc.
Os HPV, dependendo do tipo, também se associam a determinados cânceres (pele,
laringe, reto, boca, etc.). Portanto, não é somente o colo uterino e outros
árgãos genitais, devendo ressaltar que há casos de câncer de colo do útero e
vagina (
Também salientamos que associação não significa relação causal, O fato de 90%
das mulheres que têm câncer cervical serem positivas para o DNA de HPV não quer
dizer que o HPV seja causador do câncer. E simples: Noventa por cento das
mulheres que têm câncer cervical no Brasil comem feijão. Feijão causa o câncer?
Não! E apenas associação. Cem por cento das mulheres que têm câncer cervicai no
mundo tomam água diariamente. Agua causa câncer? Não, por isso não podemos nos
esquecer de que a ciência é dinâmica. Hoje acreditamos que o HPV seja o
principal fator na carcinogênese cervical, porém não sendo o único fator causal
e necessitando de cofatores e falta de resposta imunológica para que o câncer
se instale. Vale lembrar que na década de
o HSV2 seja importante cofator na carcinogênese cervical uterina. Outros
cofatores descritos são a clamídia, a trimetilamina (amina liberada na vaginose
bacteriana), o fumo (dimimui a resposta imunológica local e induz mutagênese),
a deficiência de vitamina A etc.
Por que nós achamos que o HPV, principalmente os chamados de alto risco (16,
18, 61, e outros) são os principais indutores do câncer genital? Porque quando
se pesquisa o DNA de HPV por técnicas de hibridização molecular (engenharia
genética) em pacientes com câncer de colo uterino, ele é encontrado em até gS%
das mesmas, ao passo que na população geral essa percentagem é
significativamente menor.
Não esqueçamos que o perfil epidemiológico das pacientes com câncer de colo
uterino é o mesmo daquelas nas quais encontramos mais doenças HPVinduzidas e/ou
outras DST. Sena apenas superposição epidemiolágica,por ser o câncer de colo
relacionado à
multiplicidade de
parceiros,parceiros de alto risco,etc.,da mesma forma que todas DST,inclusive a
papilomavirose. São necessários mais estudos por muitos anos. Para termos
certeza, deveríamos comparar dois grupos (um com câncer de colo, outro sem
câncer de colo), porém com as mesmas, absolutamente as mesmas características,
o que é inviável. Por isso é grande a variabilidade na prevalência de HPV em
vários estudos com mulheres com câncer de colo do útero, dependendo de aspectos
geográficos, culturais, socioeconâmicos, nutricionais, religiosos e muitos
outros.Exemplos de papilomavírus em animais demonstram a fundamental
importância de cofatores na formação de câncer. Experiências demonstraram que o
vírus do papiloma bovino (BPV) é capaz de induzir o câncer intestinal no boi,
entretanto apenas nos casos os quais os animais ingeriam determinado tipo de
samambaia. Ou seja: os bois que tinham o BPV, porém se alimentavam de capim
vulgar apresentavam no máximo uma doença chamada papilomatose digestiva
benigna, enquanto aqueles que nos ensaios foram alimentados com determinada
samambaia, porém BPV negativos, não apresentaram nenhuma doença. Apenas o grupo
BPV positivo que ingeriu a samambaia (portanto, somatório de no mínimo dois
fatores) teve câncer de intestino. O câncer foi induzido pelo BPV associado a
substâncias liberadas pela samambaia. O BPV sozinho não induziu a
carcinogênese. Experiências semelhantes foram realizadas por Shope com os
coelhos, demonstrando a importância dos cofatores. Nós diríamos que o câncer,
até prova em contrário, é MULTI FATORIAL.
Trabalhos científicos vários relatam que a persistência da doença causada por
HPV, principalmente aqueles ditos de alto risco, tornaria a paciente mais
susceptível à carcinogênese. Portanto, essas pacientes devem ter controle mais
rigoroso. Nós nos perguntamos se diversos surtos de doença HPV-induzida, mesmo
que transitória não teria o mesmo ou maior risco pela maior exposição a
diversos tipos de HPV e outros agentes infecciosos genitais. O modelo mais
comum de casamento na atualidade é o que chamamos de monogamia seriada, que
consiste em vários parceiros (as), conseqüentemente, maior probabilidade de
contato com vários tipos de HPV. Por isso achamos que as pacientes com várias
infecções transitórias também merecem controle adequado.
Singer e Campion, nos anos 80, definiram o homem de risco. Quando um homem teve
parceiras anteriores com câncer genital ou lesão precursora do câncer, deduz-se
que vários fatores mais
facilmente
transmitidos pela via sexual estão nele presentes, dentre eles o HPV; por isso
não basta o perfil da mulher com determinada doença genital e sim o perfil do
casal. Desde que possível e viável, deve- se oferecer a peniscopia (exame do
parceiro) para avaliação do HPV e outros agentes infecciosos.
Em relação ao câncer da pele anogenital (vulva, pênis e área perianal), pelo
menos duas vias carcinogenéticas estão bem estabelecidas: a primeira ocorre em
pacientes com líquen escleroso hiperplásico, doença sem causa definida,
associada a fatores genéticos, auto-imunes e hormonais. Há o esbranquiçamento e
alterações da anatomia, com distorções do relevo, geralmente acompanhados de prurido.
Existe tratamento e controle apropriados para que os pacientes não venham a ter
câncer. A lesão precursora do câncer sobrevindo ao líquen escleroso
hiperplásico é denominada VIN/PIN (neoplasia intra-epitelial vulvar ou peniana)
diferenciada por apresentar marcantes atipias apenas na camada basal do
epitélio vulvarou peniano. A segunda é semelhante ao colo uterino, com o HPV
assumindo papel primordial, não esquecendo os cofatores. Vale salientar que o
fumo nesses casos é mais prejudicial que no colo uterino. As VIN/PIN
desencadeadas por essa via virótica são denominadas VIN/PIN indiferenciadas,
por apresentarem atipias em toda extensão epitelial.
A incidência de câncer de vulva e pênis é muito menor que a de colo uterino,
entretanto a prevenção é válida como na maioria das doenças, mesmo porque a
terapêutica para câncer é muito agressiva, com amputação parcial ou total dos
órgãos sexuais. Diagnosticando em fase de neoplasia intra-epitelial (lesões
precursoras), a cura é possível com simples exérese completa das lesões. Dois
exames são importantes para programara retirada das lesões em margens sãs. São
eles a peniscopia e a vulvoscopia, que são indolores, utilizam contrastes e o
colposcópio que permite aumentos variados das imagens para análise. Importante
não haver exageros diagnósticos, pela grande sensibilidade e baixa
especificidade desses métodos. Treinamento adequado e experiência atenuam
sobremaneira esse problema.
Quanto à incidência de câncer de vagina, também é significativamente inferior à
do colo uterino. A explicação mais convincente para os fatos supracitados é a
diferença na dinâmica histológica dessas estruturas. O colo do útero difere dos
demais como forma de se proteger.
À medida que a mucosa
glandular endocervical se expõe à ectocérvice, há mudança do ambiente ao qual
ela estava habituada, portanto ela tenta mudar espessando o epitélio que a
recobre. O que antes era epitélio cilíndrico passa por um processo de transformação
em epitélio estratificado, mais espesso, para tentar se proteger de um novo
ambiente (vaginal) hostil ao epitélio cilíndrico (fino) que compunha a mucosa
glandular.Este processo é denominado metaplasia escamosa (transformação do
epitélio cilíndrico em epitélio escamoso ou estratificado).
A metaplasia ocorre em todas as mulheres, mais freqüentemente nas adolescentes
e grávidas. Não há necessidade de inquietaçáo, pois é um fenômeno natural.
Entretanto, vários agentes agressores, sejam físicos, químicos ou biológicos,
como os virus, se aproveitam desse momento de mudança para infectar, para
alterar as células e para misturar seu material genético ao material genéUco do
hospedeiro, podendo desviar o processo metaplásico para displásico, que
corresponde às lesões precursoras do câncer. Por esse motivo explanado, o
câncer cervical é
mais freqüente que os outros cânceres genitais.
No tocante ao câncer anorretal, faz-se mister ter em mente a relação do HPV e
outros fatores infecciosos como o herpes em sua carcinogênese. Para tal,
atenção devida será direcionada para os casos os quais os pacientes apresentem
doença virótica perianal recidivante e deverá ser oferecido um exame chamado
anuscopia e/ou retossigmoidoscopia em cada caso, para pesquisa de lesões precursoras
de câncer no ânus e no reto, viabilizando prevenção e diagnóstico precoce
seguido de terapêutica especifica.
Não é raro assistirmos pacientes que referem a prática do coito anal
desprotegido com freqüência, sejam mulheres heterossexuais ou bissexuais como
homens homossexuais ou bissexuais. Obtemos essas informações com a anamnese
(diálogo médico- paciente) e para conseguirmos esse objetivo, é condição sine
qua non uma boa relação médico-paciente, para que o paciente sinta-se à
vontade para falar de sua vida sexual sem medo de serjulgado ou preterido ou
marginalizado.
Alguns colegas não conseguem vencer
seus próprios tabus
e preconceitos, não atingindo, portanto, a finalidade completa da consulta que
consiste em poder gerar saúde (bem estar geral do paciente). Até mesmo a saúde
orgânica acaba prejuuicada, pois a falta de informações corretas sobre a vida
sexual acarreta exames
diagnósticos inadequados, por conseguinte, falha terapêutica. Exemplo comum é o
exame de vulva ou pênis em pacientes que praticam sexo anal rotineiro, quando o
exame de ânus seria relevante e prioritáro em relação aos anteriores. Acontecem
situações como essa por falta de comunicação ideal, seja por restrições do
paciente ou do médico que o assiste, ou dos dois.
Quaisquer que sejam as limitações do sujeito e/ou objeto, esses requerem
psicoterapia de apoio para desbloqueio de timidez, complexos de inferioridade
superioridade, etc.. O médico não tem direito de julgar o comportamento sexual
de seus pacientes. Deve ser neutro, dar abertura para que o paciente consiga
expor seus problemas sem subterfúgios, não opinar a não ser que seja solicitado
e, principalmente ser todo ouvidos para obtenção clara de dados sobre o
paciente como um todo.
Relatório Câmara de
Especialidade de Ginecologia
e Obstetrícia da UNIMED
ACâmara Técnica da
Especialidade de Ginecologia e Obstetrícia desta Cooperativa, atendendo
solicitação da Comissão Técnica da Unimed, reuniu-se com os cooperados da
especialidade, convidados para tal fim, para analisar os honorários pagos pela
Cooperativa para determinados procedimentos. Em primeiro lugar foram analisados
os procedimentos sugeridos pela própria Comissão Técnica em reunião anterior,
sendo que houve concordância com os honorários propostos e que já estão em vigor para estes procedimentos. Em seguida, por sugestão dos
cooperados presentes à reunião, foram analisados alguns procedimentos,
chegando-se às propostas abaixo listadas, que foram aprovadas por unanimidade
pelos presentes e encaminhadas a Câmara Técnica da Especialidade Ginecologia e
Obstetrícia, solicitando que as mesmas sejam também homologadas pela Comissão
Técnica da Unimed e implantadas no mais breve tempo, com isto contornando o
descontentamento existente entre os cooperados da especialidade:
- Pagamento em consulta
ginecológica de Coleta de material cérvico-vaginal, prevista na CBHPM
com o código
4.13.01.09-9, como valor estipulado na própria CBHPM. Justifica- se o
pagamento, pois neste procedimento de coleta são gastos materiais descartáveis
tipo: camisola para a paciente, espéculo, pinça de cheron, gazes, lâminas e
fixador do material coletado. Este procedimento seria permitido uma vez ao ano
para cada usuária.
- Pagamento de uma consulta de
pré- natal a cada 15 dias, entre 32 e 36 semanas de gestação e uma consulta a
cada 7 (sete) dias, a partir de 37 semanas de gestação. Justificamos tal
proposta baseados nas orientaçóes da Organização Mundial de Saúde e do
Ministério da Saúde do Brasil que preconizam esta freqüência de consultas para
um pré-natal de boa qualidade. Lembramos que a cada vez que a gestante
comparece ao pré-natal é realizada uma consulta completa, com anamnese e exame
físico, não se tratando de forma alguma de um simples retorno.
- Pagamento de consulta para
gestante que procura um Pronto Atendimento (PA) e é atendida pelo seu médico
prénatalista e não pelo plantonista do PA, mesmo estando a paciente no prazo
dito de retorno de uma consulta anterior
com o seu obstetra.
Muitas vezes a paciente não aceita ser atendida pelo plantonista e o seu
obstetra é acionado e vai atendê-la em horários diferentes do seu horário
normal de atendimento, muitas vezes de madrugada.
- Pagamento de Assistência ao
trabalho de parto por hora (até o limite de seis horas, não sendo paga se o
parto ocorrer na primeira hora após o início da assistência). Este procedimento
e o seu valor estão previstos na CBHPM, com o código 3.13.09.03-8. Esta
proposta viria contribuir para a diminuição dos partos operatórios.
As propostas estão todas baseadas ou em recomendações oficiais de Orgãos que
normatizam as ações de saúde (OMS e Ministério da Saúde) ou na Classificação
Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM) e nenhuma delas
caracteriza-se como reivindicação absurda.
Zuleide Cabral
Paulo Roberto Dutra Leão
Fares Hamed A. Fares
Câmara Técnica da Especialidade
Ginecologia e Obstetrícia
Unimed - Cuiabá.